美国化学安全与危害调查委员会（CSB）近日公布了2024年10月10日德克萨斯州迪尔帕克市PEMEX迪尔帕克炼油厂致命硫化氢泄漏事件的最终调查结果。该事故造成两名合同工死亡，13人被送医，另有数十人现场接受治疗，释放超过27,000磅硫化氢气体，并导致邻近城市发布就地避难令。

泄漏发生于当天下午约4:23，在炼油厂胺处理单元的维护过程中，Repcon公司的工人误开了含有加压硫化氢的管道法兰，而非五英尺外另一管道的正确法兰。气体释放导致一名Repcon工人当场致命受伤，硫化氢蒸气随后飘入相邻单元，致使另一承包商ISC的一名工人吸入中毒身亡。

泄漏持续近一小时，直至应急人员重新组装法兰才停止排放。迪尔帕克和帕萨迪纳市发布了数小时的就地避难令，炼油厂虽无物理结构损坏，但报告财产损失约1230万美元，涉及胺处理单元及下游工艺使用中断。

CSB主席Steve Owens表示：“由于一个完全可以预防的错误，两人死亡，周边社区面临风险。公司必须确保明确识别危害，并制定有效程序来保护此类设施中的工人以及附近生活和工作的居民。”

调查结论指出，事件源于未能积极识别正确设备，导致错误打开硫化氢管道，而非无毒气体管道。炼油厂未充分评估在活跃单元进行管道开口的危害，该单元邻近其他工人区域，且偏离既定政策和程序加剧了事故。

报告强调了几个关键安全问题：设备积极识别不足，炼油厂缺乏有效方法在工作前明确识别正确法兰，图纸和标签不清晰，且行业无统一标准；工作许可和危害控制存在缺陷，许可证宽泛无明确暂停点，工人忽略安全步骤；周转承包商管理不当，工人被突然重新分配到运行单元，未获知风险；操作执行有差距，书面程序与实际操作不符，导致评估失败。

CSB首席调查员Tyler Nelson表示：“打开危险工艺管道是常见的维护活动，通过有效的设备识别和工作许可实践可以安全进行。这一悲剧事件强调了设备识别方法的关键重要性，这些方法应在设备打开前由设施操作员和合同工清晰、一致地验证。强大的设备标记实践、有效的工作控制和有纪律的操作对于预防此类致命泄漏至关重要。”

报告向PEMEX迪尔帕克炼油厂和美国机械工程师协会（ASME）提出安全建议，包括根据ANSI/ASME A13.1标准标记管道、实施危害告知程序、建立操作执行系统，以及制定设备标记指南。CSB作为独立联邦机构，致力于调查化学危害事件并提出预防建议。