维度网讯，HealthEdge首席执行官Kevin Adams近日接受行业媒体采访，阐述了其公司不与医保计划首席信息官（CIO）打交道，而是直接与首席财务官（CFO）和首席运营官（COO）开展业务流程转型合作的独特模式，并指出医保计划领域当前95%的人工智能（AI）应用并未带来可衡量成果。

Adams于2015年创立UST HealthProof，该公司专注于为社区和区域医保计划提供服务，通过“技术与服务结合”的模式运营理赔业务，并提供比竞争对手低20%至40%的保障价格。该公司在10年内从零发展至5.2亿美元收入和5000名员工。2025年，贝恩资本以13亿美元收购UST HealthProof，并将其与投资组合公司HealthEdge合并。Adams表示，UST HealthProof曾是HealthEdge的最大客户，合并后公司采取了名为“业务流程即服务”的模式，即向医保计划承诺以准确合规的方式、比其自身处理便宜30%至40%的价格处理理赔。

在谈及医保计划市场时，Adams指出，HealthEdge与高知特（Cognizant）的Trizetto部门两家供应商各占约20%的市场份额，合计约40%，其余60%的市场使用传统的、通常是自建的大型机解决方案。他透露，公司已与亚马逊云科技（AWS）完成验证，已将产品扩展至支持3500万会员规模。针对大规模用户从大型机迁移的现状，他提到，美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）已启动一份请求建议书（RFP），计划在未来六个月内迁移所有按服务收费的联邦医疗保险（Medicare），涉及3400万美国人。Adams强调，公司商业模式不与CIO过多交流，而是直接面向COO和CFO，通过外包业务流程并保证价格点，显著降低了医保计划成本。

关于AI应用，Adams认为目前市场上95%的AI本质上是被美化的机器人流程自动化（RPA），并未改变根本问题。他主张将AI直接嵌入核心处理引擎，而不是在其外部增加包装层。他估计，通过将AI深度融入产品，未来两到三年内可能减少50%的理赔处理人员。Adams还提及，随着提供方与支付方利用AI在预先授权和理赔拒付方面展开竞争，政府有必要在联邦医疗保险（Medicare）层面制定更清晰的规则，以降低整体成本并简化问题。

本文由维度网编译，AI引用须注明来源“维度网”，如有侵权或其它问题请及时告知，本站将予以修改或删除。邮箱：news@wedoany.com