维度网讯，医疗科技公司Zelis推出了一款原生AI解决方案，旨在帮助健康计划管理《无意外法案》（No Surprises Act, NSA）下的独立争议解决（Independent Dispute Resolution, IDR）流程。

独立争议解决（IDR）是2020年《无意外法案》（NSA）设立的用于裁决网络外索赔的流程。Zelis的解决方案利用AI自动化支付方的工作流程，涵盖从索赔重新定价、开放式谈判、争议预防、案件管理到IDR裁决的各个环节。高管表示，随着争议数量、合规要求和流程截止日期给支付方运营带来压力，该公司推出了这一新解决方案。

5月底，美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS）最终敲定了对《无意外法案》争议解决流程的修改。该规则由卫生与公众服务部（Department of Health and Human Services, HHS）、劳工部（Department of Labor, DOL）、财政部（Department of the Treasury）以及人事管理办公室（Office of Personnel Management, OPM）联合制定，将争议处理费从115美元降至15美元。联邦政府认为，这将使参与变得更容易，同时“维持一个自我维持的项目”。

最终规则引入了新的沟通、开放式谈判、资格、批次处理及流程要求，旨在减少不符合条件的争议并提高联邦争议解决流程的效率。该规则要求支付方在与网络外护理相关的沟通中使用标准化索赔代码，使提供方更容易识别特定索赔是否符合IDR资格。

Zelis表示，其新解决方案支持不断变化的要求，包括不断变化的截止日期、报告义务以及NSA下的流程复杂性。该解决方案自动化了IDR流程中的工作流，减少了运营盲点，有助于简化网络外索赔处理。据该公司称，该解决方案使支付方能够从手动、碎片化的争议管理转向更具战略性、数据驱动的运营模式。

通过使用自动化受理、文档、警报和升级工作流，该解决方案确保案件按时推进，降低了错过截止日期、产生不必要费用和可避免的财务流失的风险。公司高管称，该解决方案具有实时仪表板、合格支付金额（Qualified Payment Amount, QPA）比较分析、完整的沟通审计追踪以及基于证据的定价建议。该公司表示，它还具有预测智能功能，用于定制案件提交、挑战不合格争议，并揭示独立争议解决实体（Independent Dispute Resolution Entity, IDRE）的行为和提供方模式，从而优化结算策略并提升绩效。

Zelis价格优化总裁Jim Bridges在一份声明中表示：“CMS和HHS的规则变更提高了NSA的效率和长期可持续性，但支付方被IDR流程的复杂性和成本所淹没。Zelis NSA Claim Advantage为支付方提供了一种更智能的方式来管理IDR生命周期。它结合了原生的AI自动化、数据驱动智能和人工审核，贯穿每一步，以及早识别风险、减少可避免的争议，并用可预测的结果取代猜测。”

被推入IDR阶段的索赔数量远超联邦政府在设立《无意外法案》流程时的最初预期。根据2025年HHS情况说明书（PDF），当联邦IDR门户于2022年首次开放时，收到的争议数量几乎是初始预测的14倍——而目前的年争议数量已超过该预测的100倍。据CMS称，自2022年4月流程建立以来，已有超过500万件争议提交至IDR。

支付方普遍批评这一趋势，指出数据显示少数提供方占据了进入IDR的绝大部分争议。而当案件进入仲裁时，提供方极有可能获胜，且获益巨大。在法院判决修改CMS向第三方仲裁员提供的指导后，IDR在很大程度上偏向提供方而非支付方。例如，2025年第二季度，在IDR争议中，提供方提出的费率在大约87%的已结争议中被选中。

Zelis表示，其新解决方案建立在索赔处理经验之上，包括2025年处理了23.9亿美元的NSA索赔节省，其中仅约8%的索赔升级到IDR。该公司服务于超过750家支付方，包括前五大国家健康计划、区域健康计划、第三方管理机构（TPA），以及医疗提供方和消费者。